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Féminin
Masculin
L'alternant(e)) est né(e) en France (Metropolitaine, DOM-TOM...)
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Oui
Non
Commune de naissance
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Département de naissance
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Numéro de sécurité sociale (NIR)
*
Nationalité
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Française
Union européenne
Etranger hors Union européenne
Régime social
*
1-MSA
2-URSSAF
Adresse et contact de l’apprenti(e)
*
Adresse et contact de l’apprenti(e)
Adresse et contact de l’apprenti(e)
Adresse et contact de l’apprenti(e)
Code Postal
Code Postal
Ville
Ville
Pays
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andore
Angolie
Anguilla
Antartique
Antigua and Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
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Australier
Azerbaijan
Bahamas
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Belgique
Belize
Bengladesh
Benin
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Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie et Herzegovie
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Burundi
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Colombie
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Guadeloupe
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Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée Bissau
Guinée Équatoriale
Guyane
Guyane Française
Géorgie
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Iles Falkland (Malouines)
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
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Israël
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Madagascar
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Monaco
Mongolie
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Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
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Nicaragua
Niger
Nigeria
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Nouvelle Zélande
Nouvelle-Calédonie
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-bas
Philippines
Pitcairn
Pologne
Polynésie Française
Portugal
Puerto Rico
Pérou
Qatar
Roumanie
Rouwanda
Royaume-Uni
Russie
République Dominicaine
République Tchèque
République centrafricaine
Sahara occidental
Saint Barthelemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint Vincent et les Grenadines
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Martin (partie française)
Saint-Siège
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan de Cunha
Salvador (le)
Samoa
San Marino
Sante Lucie
Sao Tome and Principe
Senegal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten (partie hollandaise)
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Surinam
Suède
Svalbard et Jan Mayen
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taiwan
Tanzanie
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoires britanniques de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Timor-Oriental
Togo
Tokélaou
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vietnam
Vénézuéla
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats Arabes Unis
Équateur
Érythrée (l’)
États-Unis
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Salomon
Îles Samoa Américaines
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Îles mineures américaines
Pays
Téléphone de l'apprenti(e)
*
Courriel de l'apprenti(e)
*
Informations supplémentaires sur l'alternant(e)
Déclare avoir un projet de création ou de reprise d'entreprise
*
Oui
Non
Déclare être inscrit(e) sur la liste des sportifs de haut niveau
*
Oui
Non
Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé
*
Oui
Non
Téléversement de fichier
*
Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger
Choisir un fichier
Taille de fichier maximale : 256MB
Situation avant ce contrat :
*
1-Scolaire
2-Prépa Apprentissage
3-Etudiant
4-Contrat d'apprentissage
5-Contrat de professionnalisation
6-Contrat aidé
7-En formation au CFA sous statut de stagiaire de la formation professionnelle, avant signature d'un contrat d'apprentissage (L6222-12-1 du code du travail)
8-En formation au CFA sans contrat sous statut de stagiaire de la formation professionnelle, suite à rupture (5° de L6231-2 du code du travail)
9-Autres situations sous statut de stagiaire de la formation professionnelle
10-Salarié
11-Personne à la recherche d'un emploi (inscrite ou non à France Travail)
12-Inactif
Dernière classe / année suivie :
*
01-l'apprenti a suivi la dernière année du cycle de formation et a obtenu le diplôme ou titre
11-l'apprenti a suivi la 1ère année du cycle et l'a validée (examens réussis mais année non diplômante)
12-l'apprenti a suivi la 1ère année du cycle mais ne l'a pas validée (échec aux examen, interruption ou abandon)
21-l'apprenti a suivi la 2nd année du cycle et l'a validée (examens réussis mais année non diplômante)
22-l'apprenti a suivi la 2nd année du cycle mais ne l'a pas validée (échec aux examen, interruption ou abandon)
31-l'apprenti a suivi la 3ème année du cycle et l'a validée (examens réussis mais année non diplômante)
32-l'apprenti a suivi la 3ème année du cycle mais ne l'a pas validée (échec aux examen, interruption ou abandon)
40 - l'apprenti a achevé le 1er cycle de l'enseignement secondaire (collège)
41 - l'apprenti a interrompu ses études en classe de 3ème
42 - l'apprenti a interrompu ses études en classe de 4ème
Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé
*
Dernier diplôme ou titre préparé :
*
Diplôme national du Brevet
Certificat de formation générale
Aucun diplôme ni titre professionnel
CAP
BEP
Mention complémentaire
Autre diplôme ou titre de niveau CAP/BEP
Baccalauréat Professionnel
Baccalauréat Général
Baccalauréat Technologique
Autre Diplôme ou titre de niveau Bac
BTS
Diplôme universitaire de technologie
Autre diplôme ou titre de niveau BAC+2
1er année Master
Licence professionnelle
Licence générale
Autre diplôme ou titre de niveau BAC+3/4
Doctorat
Master professionnel : dess
Master recherche / DEA
Master indifférencié
Diplôme d'ingénieur / Ecole de commerce
Autre diplôme ou titre de niveau BAC+5 ou plus
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu :
*
Diplôme national du Brevet
Certificat de formation générale
Aucun diplôme ni titre professionnel
CAP
BEP
Mention complémentaire
Autre diplôme ou titre de niveau CAP/BEP
Baccalauréat Professionnel
Baccalauréat Général
Baccalauréat Technologique
Autre Diplôme ou titre de niveau Bac
BTS
Diplôme universitaire de technologie
Autre diplôme ou titre de niveau BAC+2
1er année Master
Licence professionnelle
Licence générale
Autre diplôme ou titre de niveau BAC+3/4
Doctorat
Master professionnel : dess
Master recherche / DEA
Master indifférencié
Diplôme d'ingénieur / Ecole de commerce
Autre diplôme ou titre de niveau BAC+5 ou plus
À la date de signature de ce contrat, l'alternant(e) sera-t-il(elle) mineur(e) *
*
Oui
Non
L'alternant(e) est sous la responsabilité d'un représentant légal (non émancipé)
*
Oui
Non
Nom, Prénom et adresse email du Représentant légal
*
L'alternant(e) vit à la même adresse que son responsable légal
*
Oui
Non
Adresse du Représentant légal
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Adresse du Représentant légal
Adresse du Représentant légal
Adresse du Représentant légal
Ville
Ville
Département
Département
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Barbade (la)
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Belize
Bengladesh
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Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
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Botswana
Brunei
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Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap vert
Chile
Chine
Chypre
Cité du Vatican
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemarque
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Fidji
Finlande
France
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Gambie
Ghana
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Groenland
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Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée Bissau
Guinée Équatoriale
Guyane
Guyane Française
Géorgie
Géorgie du Sud et îles Sandwich du Sud
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Honduras
Hong Kong
Hongrie
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Indonésie
Iran
Iraq
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Saint-Martin (partie française)
Saint-Siège
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Sierra Leone
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Sint Maarten (partie hollandaise)
Slovaquie
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Thaïlande
Timor oriental
Timor-Oriental
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Émirats Arabes Unis
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Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
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